Tener en cuenta la demencia: Como optimizar la sedestación para responder a la necesidad clínica

Artículo: Spex Seating.

Traducción: Laura Noval, Asesora Clínica de Rehagirona.

 

Este artículo es para personal clínico y prescriptores de sillas de ruedas que puedan estar trabajando con personas con demencia. Su objetivo es crear conciencia de los cambios posturales asociados a esta condición y dar soluciones sobre cómo podemos responder con sistemas posturales para aquellos en las etapas más avanzadas de la afección, cuando la movilidad independiente se ve afectada.

Spex realizó recientemente un seminario web llamado “Posicionamiento sumergido y envolvente” en colaboración con Jo De Clerq, fisioterapeuta en De Wingerd Care Facility en Bélgica. El interés y los comentarios en este seminaro web fueron fantásticos y destacan que este diagnóstico requiere una mayor comprensión y enfoque para los prescriptores de sillas de ruedas y asientos que trabajan con adultos mayores y las diversas patologías con las que se asocia la demencia.

 

¿QUÉ ES LA DEMENCIA?

Cuando pensamos en demencia, lo primero que podemos pensar es en la pérdida de memoria como un impedimento importante para el funcionamiento diario. Sin embargo, también presenta cambios físicos que se vuelven más evidentes a medida que avanza la afección. La demencia afecta a las personas de manera diferente, es el resultado de una variedad de enfermedades/lesiones y es causada por cambios físicos dentro del cerebro que afectan el procesamiento de la información de los sistemas sensoriales, los sistemas musculoesqueléticos y nuestro entorno por parte de nuestra corteza cerebral.

Los tipos de demencia incluyen:

• Demencia de Alzheimer (más común).
• Demencia con cuerpos de Lewy.
• Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
• Demencia frontotemporal.
• Enfermedad de Huntington.
• Demencia mixta.
• Hidrocefalia de presión normal.
• Atrofia cortical posterior.
• Demencia de la enfermedad de Parkinson.
• Demencia vascular.
• Síndrome de Korsakoff (daño cerebral relacionado con el alcohol).
• Demencia que se desarrolla después de un accidente cerebrovascular, con ciertas infecciones como el VIH, lesiones físicas repetitivas en el cerebro (encefalopatía traumática crónica) o deficiencias nutricionales (OMS, 2021).

La demencia a menudo se considera una afección que afecta a los adultos mayores, pero Alzheimer Research UK destacó que, de hecho, había 42.000 personas menores de 65 años con demencia en Reino Unido (Prince et al, 2014) y que la prevalencia de la demencia aumenta con la edad y con el tiempo: se espera que la cantidad de personas que viven con demencia en todo el mundo aumente de 50 millones en 2018 a 152 millones en 2050, un aumento del 204% (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dementia). Muchas de estas personas pueden terminar viviendo en hogares de ancianos a medida que se vuelven más dependientes de los demás debido al deterioro cognitivo y físico.

 

¿CÓMO AFECTA LA DEMENCIA A LA POSTURA?

Sabemos que los cambios de postura pueden ocurrir a medida que envejecemos y con varios diagnósticos. Las personas de edad avanzada son vulnerables a las sillas de ruedas que no se ajustan bien y que no son cómodas, funcionales o de apoyo. Estas sillas de ruedas pueden ser soluciones propulsadas manualmente que se ofrecen simplemente para ayudar a una persona a acceder a su entorno social y moverse entre ubicaciones, pero sin un buen contacto entre el cuerpo y las superficies de apoyo o sin suficiente feedback sensorial para proporcionar información al cerebro sobre cómo está el cuerpo posicionado en el espacio.

Las personas con demencia requerirán una silla de ruedas, a medida que la afección progrese y se vea afectada la capacidad del cuerpo para mantener la postura y la conciencia de la posición del cuerpo en el espacio. Es posible que los prescriptores de sillas de ruedas no consideren la necesidad inherente del cerebro de una posición que de suficiente información para ayudar a “ubicar” el cuerpo en el espacio debido a los cambios en el cerebro a medida que se desarrolla esta afección; no hacerlo puede provocar un aumento de las alteraciones posturales. Para simplificar, considere como podría tratar de caminar después de desarrollar repentinamente una pierna “dormida” o sufrir pinchazos o agujetas: su pérdida de información sensorial al cerebro le dificulta determinar dónde está su pie en el espacio y, como resultado, puede tropezarse o agarrarse a elementos cercanos para estabilizarse, tener una postura corporal “incomoda” al estar más inclinado para bajar su centro de gravedad o estabilizarse con los músculos centrales.

¿Qué pasaría si no tuviera ningún cambio en la sensación, pero su cerebro ahora tuviera dificultad para percibir donde están las partes de su cuerpo en el espacio? Otro ejemplo compartido por Jo de Clerq (de Clerq & Churchill, 2021) puede ser como nos comportamos después de visitar al dentista donde nos han adormecido la mitad de la boca y la mejilla: automáticamente tratamos de encontrar la “falta” (ausencia sensorial) por parte de nuestro rostro mirándonos en los espejos, tocándonos las mejillas con las manos o pasando la lengua por el interior de nuestras mejillas para intentar sentirlo.

Figura 1: Postura típica (fetal) del paciente con paratonía avanzada con flexión y aducción de las extremidades (Drenth et al, 2020).

 

Nuestro manejo postural depende de la comunicación entre nuestro sistema musculoesquelético interno, nuestros sistemas sensoriales y el manto externo de nuestra corteza cerebral, combinado con el entorno en el que nos encontramos. Sabemos que brindar apoyo reforzado a través de ayudas para la marcha, sistemas de posicionamiento cuando se está en la cama o sistemas de sedestación cuando se está en una silla de ruedas, puede ayudar a las personas con dificultades musculoesqueléticas. Sabemos también que proporcionar un buen contacto entre el cuerpo y sus superficies de apoyo puede ayudar a distribuir la presión, y también puede proporcionar información sensorial al cerebro y al sistema musculoesquelético para informar al cerebro sobre la posición del cuerpo en el espacio.

La estabilidad postural se ve afectada por las demandas de nuestro sistema cognitivo. Mesbah et al. (2016) encontraron que la estabilidad postural en los adultos mayores se reducía cuando se limitaba la información visual o cuando las personas necesitaban concentrarse en múltiples tareas. Las personas con demencia experimentarán una anomalía motora conocida como paratonia; en un artículo de Drenth et al. (2020) identificaron que esto no se entiende correctamente, de forma que el deterioro motor está asociado con el deterioro cognitivo y, por lo tanto, esto afectará la capacidad del prescriptor de sillas de ruedas para optimizar los sistemas de sedestación para estas personas, a medida que la cognición y la movilidad se deterioran y la dependencia aumenta.

La paratonia es “una forma de hipertonía con una resistencia variable involuntaria durante el movimiento pasivo. La naturaleza de la paratonia puede cambiar con la progresión de la demencia (por ejemplo, la asistencia activa es más común en las primeras etapas del curso de las demencias degenerativas, mientras que la resistencia activa es más común más adelante en el curso de la enfermedad). El grado de resistencia varía según la velocidad del movimiento (por ejemplo, baja resistencia al movimiento lento y alta resistencia al movimiento rápido). El grado de paratonia es proporcional a la cantidad de fuerza aplicada. La paratonia aumenta con la progresión de la demencia. Además, la resistencia al movimiento pasivo es en cualquier dirección y no hay fenómeno de navaja” (Hobbelen, et al, 2006).

La paratonia puede presentarse en el 5% de las personas con deterioro cognitivo leve y en el 100% de las personas con demencia (Vahia et al, 2007; Hobbelen et al, 2010), acelerándose a medida que el sistema nervioso central se ve más afectado (Drenth et al, 2017) y puede servir como mecanismo estabilizador fisiológico y patológico (Souren et al, 1997) o como mecanismo para obtener información sensorial táctil adicional debido a la pérdida de propiocepción (Van der Rakt, 2007). Nuevamente, piense como podría mover la mandíbula o los labios después de visitar al dentista.

El manejo postural puede verse afectado por la forma en que la patología cerebral afecta la corteza cerebral, incluidas áreas como la corteza sensorial somática, la corteza motora y la corteza insular dentro del cerebro. Estas son algunas áreas que se ocupan de la información que llega al cerebro (información sensorial) y como nuestros cuerpos responden a esta información (respuesta motora). Aunque la demencia es un diagnóstico del que casi todo el mundo ha oído hablar, es posible que muchos no entiendan completamente como afecta el sistema de control postural del cuerpo. El sistema de sedestación puede proporcionar feedback sensorial al cerebro para informar el sentido de la posición del cuerpo en el espacio; puede ofrecer esto a través de la inmersión y el envolvimiento.

La progresión de los cambios de movilidad en la demencia se puede resumir en cinco etapas (ARJO, 2019) con las tres etapas finales se anticipan los cambios motores que conducirán al uso de la silla de ruedas a medida que ocurren los cambios cognitivos (de Clerq, 2021). Las personas con demencia en la 3ª etapa pueden comenzar a requerir una silla de ruedas para su movilidad. En las etapas 4 y 5, la persona será dependiente de una silla de ruedas y/o cama y requerirá una mayor necesidad de apoyo. La silla de ruedas necesitará ajustarse para pasar de una silla autopropulsada en la 3ª etapa a una con más soporte y probablemente propulsada por una 3ª persona y con mayor soporte alrededor del cuerpo, extremidades y cabeza. El sistema de sedestación debe poder ajustarse a las necesidades cambiantes a medida que avanza la condición y el feedback sensorial requiere una configuración adicional de la sedestación para brindar estabilidad.

Figura 2: Mobility GalleryTM (ARJO, 2019, p.12)

 

¿POR QUÉ NECESITAMOS INMERSIÓN Y ENVOLTURA DENTRO DE LOS SISTEMAS DE SEDESTACIÓN PARA PERSONAS CON DEMENCIA?

La inmersión se puede definir como la profundidad a la que un cuerpo penetrará en la superficie de soporte, mientras que la envoltura es el grado en que la superficie de soporte se adapta a la forma del cuerpo a medida que este se sumerge. Estos dos factores se reconocen como características clave para mejorar la distribución de la presión y reducir el riesgo de lesiones por presión (Morello et al, 2020). Estas dos características también permiten que el cuerpo se relaje en los materiales del sistema de asiento para optimizar el contacto con las áreas que necesitan apoyo. Los sistemas de sedestación se pueden crear utilizando varios materiales y estos materiales tienen diferentes capacidades para facilitar esto. Si estas dos características se cumplen, pero no permiten la descarga para reducir la presión (la capacidad de mover la presión de una parte del cuerpo a otra), todavía existe el riesgo de formación de lesiones por presión.

Varias investigaciones destacan que la forma y la densidad del cerebro pueden cambiar con la demencia. Esto puede significar la interrupción de las vías neuronales que permiten que nuestro cerebro responda a la información sensorial, procese esta información y ajuste nuestra postura y movimiento en respuesta. Aún queda mucho por aprender sobre el cerebro, sin embargo, nuestro sistema de sedestación debe optimizar cada oportunidad para informar a los sentidos del cuerpo sobre el apoyo disponible para reducir la paratonia y permitir que el usuario de silla de ruedas con demencia acepte la base de apoyo y se sienta sujeto. Necesitamos soluciones de sedestación que ofrezcan tanta información y estabilidad como sea posible para reducir las respuestas emocionales y motoras que pueden resultar en desviaciones posturales (Berret et al, 2019; Carmichael et al, 2007; Uddin et al, 2017).

Esencialmente podemos usar el sistema de asiento para crear un “abrazo” que permita que el cuerpo esté bien apoyado y protegido por el cojín, el soporte para la espalda, los soportes laterales y el soporte para la cabeza. Podemos usar materiales que se ajusten a la forma del cuerpo, amoldarse alrededor del cuerpo para envolver y acunar los segmentos que soportan peso (cabeza, tronco, piernas, pelvis, brazos) y podemos usar sistemas modulares que permitan un contorno mejorado que pueda ajustarse con el tiempo a cambios en la forma del cuerpo a medida que avanza la afección.

 

¿CÓMO PUEDE UN SISTEMA DE ASIENTOS PROPORCIONAR INFORMACIÓN SENSORIAL Y APOYO REFORZADO?

Cuando consideramos el procesamiento sensorial en el cerebro, podemos centrarnos en las sensaciones de los ojos, la boca, la cara, las manos y los pies: estas son las partes del cuerpo que más interactúan con nuestras superficies de apoyo cuando estamos de pie, acostados o sentados (piense en la planta de los pies, la parte posterior de la cabeza, la espalda, debajo de los antebrazos o la parte superior de los brazos, la parte posterior del tronco, glúteos, plantas de los pies, parte posterior de los muslos). Lo que sentimos puede influir en cómo nos movemos o nos mantenemos (ver la Figura 3 a continuación).

Es importante que optimicemos este contacto para las personas que tienen problemas de procesamiento propioceptivo y sensorial debido a la demencia. También es importante que estas superficies se adapten al cuerpo para un contacto óptimo para crear un “abrazo” que proporcione información sensorial y estabilidad sin crear puntos de presión. Todavía necesitamos optimizar el cuerpo contra la gravedad al sentarse y también debemos considerar los soportes laterales del tronco que brindan apoyo reforzado y feedback sensorial al tronco.

Las áreas motoras y sensoriales de la corteza cerebral

Parte izquierda: corteza sensorial somática – Parte derecha: corteza motora

Figura 3 Ilustración original del homúnculo sensorial de Wilder Penfield (https://www.researchgate.net/publication/253614317)

 

El sistema modular Spex utiliza varias densidades de espuma para proporcionar inmersión y conformidad dentro de los cojines, respaldos y reposacabezas. Los cojines y los respaldos incluyen un sistema de celdas de contorno que permite agregar o quitar espumas para responder a las necesidades de presión, adaptarse a la forma del cuerpo para optimizar el contacto y permitir la inmersión y el envolvimiento en las superficies de apoyo.

Esta configuración adicional permite que el sistema de silla de ruedas se adapte o reduzca las desviaciones posturales que puedan presentarse, como la cifosis. Esta forma añadida también puede crear un “abrazo” alrededor de la parte inferior de la pelvis y las piernas, y alrededor de la espalda del usuario de silla de ruedas, al mismo tiempo que proporciona un soporte reforzado contra la gravedad y la información sensorial para ayudar a proporcionar una posición de asiento estable. Los soportes laterales para el tronco brindan apoyo adicional y feedback sensorial al tronco sin comprometer el movimiento de los brazos. El reposacabezas acuna el occipital y la parte posterior de la cabeza sin restringir el movimiento lateral, lo que reduce el esfuerzo de sostener la cabeza contra la gravedad y brinda esa información sensorial.

 

ENTONCES, ¿QUÉ DEBE TENER EN CUENTA UN SISTEMA DE ASIENTOS PARA PERSONAS CON DEMENCIA?

Una silla de ruedas a menudo no se considera ni se requiere en las primeras etapas de la afección, pero puede ser necesaria en las etapas mas avanzadas, cuando los sistemas del cuerpo se ven más afectados y el control muscular para la movilidad se deteriora. Inicialmente, puede ser para ayudar a un individuo a acceder a entornos comunitarios donde las demandas sensoriales son mas altas y puede ser necesario para uso en interiores. También para apoyar la participación en actividades sociales, comidas y actividades de ocio. Una silla de ruedas puede facilitar la participación para mantener la socialización y mejorar la calidad de vida, y debe poder responder adecuadamente a las distorsiones posturales vinculadas a la reducción de la conciencia del esquema corporal y la conciencia espacial para mantener la comodidad y el compromiso.

Necesitamos que el sistema de asientos proporcione elementos clave como:

• Dar un alivio de presión adecuado
• Proporcionar apoyo y posicionamiento para minimizar la fatiga.
• Facilitar la participación en actividades funcionales y promover la independencia, incluida la propulsión de la silla de ruedas, el acceso al transporte y a la comunidad en general.
• Apoyar el cuerpo para mantener una alineación saludable contra la gravedad en las caderas, el tronco y la cabeza.
• Optimizar la postura para las funciones cardiacas, respiratorias y gastrointestinales.
• Permitir traslados independientes y asistidos, según corresponda.
• Ser estéticamente agradable y permitir la autoexpresión.
• Proporcionar un soporte adecuado de la pelvis y el tronco para proporcionar estabilidad.
• Proporcionar un soporte adecuado de los brazos y la cabeza para lesiones del nivel superior.
• Proteger partes del cuerpo con información sensorial limitada.
• Ser fácil de usar por el usuario y la familia/cuidadores.
• Proporcionar comodidad.

Esto, de hecho, no es diferente de las características generales que debe proporcionar cualquier silla de ruedas, pero los prescriptores necesitarán una mayor comprensión de los cambios en el sistema de procesamiento sensorial y de como un sistema de sedestación deberá ofrecer inmersión y envoltura para informar la posición del cuerpo.

Encontrar sistemas de asientos que ofrezcan un contacto y conformidad óptimos con la forma del cuerpo, al mismo tiempo que permitan la capacidad de respuesta a las necesidades cambiantes relacionadas con la inmersión y el envolvimiento (para proporcionar feedback propioceptivo e informar al cerebro sobre la posición del cuerpo en el espacio), puede no ser considerado o fácilmente disponible en las ultimas etapas de la demencia. Sabemos que la posición acostada afecta a la posición de sedestación: la posición que adoptemos al acostarnos afectará nuestra postura al sentarnos y, por lo tanto, es posible que la silla de ruedas deba responder a una posición fetal creciente reflejada en la sedestación. Por esta razón, no se puede exagerar la importancia del manejo postural las 24 horas del día, dando una posición cuando la persona está acostada que de información sobre la posición del cuerpo para reducir anormalidades motoras asociadas a la condición de la persona, de forma que afectará positivamente a la posición de sedestación. Y aunque la posición de la persona en sedestación sea tolerable/correcta, el sistema de sedestación debe estar dando información suficiente sobre la posición del cuerpo a la persona.

La tecnología de asistencia que se considera para este diagnóstico tiende a centrarse en las deficiencias de la memoria, las visuales o la tecnología inteligente para optimizar la independencia dentro del hogar. Una silla de ruedas también es tecnología de asistencia. La tecnología de asistencia puede mejorar la participación en la vida diaria, la socialización, la seguridad y la participación en actividades de ocio. Una silla de ruedas puede facilitar esto y también puede optimizar el compromiso y la participación en las etapas posteriores de la condición.

 

¿CÓMO PUEDE RESPONDER SPEX PARA SATISFACER LAS NECESIDADES DE ASIENTOS CLÍNICOS DE LAS PERSONAS CON DEMENCIA?

Spex recientemente tuvo el privilegio de organizar un seminario web con Jo de Clerq, fisioterapeuta en De Wingerd Care Facility en Bélgica. Jo de Clerq ha estado usando un sistema Spex con uno de sus usuarios con demencia avanzada e informó que al proporcionar un posicionamiento envolvente y sumergido con los productos modulares Spex, pudo proporcionar suficiente sentido de posicionamiento corporal y estabilidad para que su usuario volviera a comer sándwich después, previamente siendo completamente dependiente durante las comidas. La demencia no se había reducido, pero la forma en que el sistema de asiento pudo proporcionar suficiente estabilidad, comodidad e información sensorial, el cuerpo permitió al usuario de silla de ruedas recuperar el uso de sus brazos para interactuar con su entorno y mejorar su calidad de vida.

Los productos que empleó fueron los siguientes:

• Cojín Spex SuperHigh contour.
• Respaldo Spex SuperShape con Kit de posicionamiento Tesselated.
• Almohadilla de reposacabezas estándar Spex.
• Soporte de tronco lateral abatible Spex con almohadillas anchas.

Este sistema permitió el ajuste para satisfacer las necesidades posturales, pero agregando forma y contorno y, por lo tanto, permitió:

• Contacto óptimo entre las superficies de apoyo y el cuerpo: reposapiés, cojín, respaldo, reposacabezas, soporte para los brazos.
• Inmersión en la superficie de apoyo para proporcionar información sensorial y estabilidad.
• Envoltura de las superficies de apoyo a los contornos de la forma del cuerpo para distribución de peso y comodidad.

 

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Artículo: Spex Seating.

Traducción: Laura Noval, Asesora Clínica de Rehagirona.