Perspectivas clínicas sobre el manejo postural para la salud de la cadera

Artículo: Rifton.

 

Introducción

Los niños con parálisis cerebral no ambulante (PC) en los niveles IV y V de GMFCS tienen una oportunidad limitada de moverse de forma independiente; esto los predispone a efectos de inmovilidad y deformidades secundarias progresivas como asimetrías posturales. La investigación respalda el manejo postural en el nivel ámbar o “probablemente hágalo”, lo que significa que la evidencia es de baja calidad y se necesita una buena medida de resultado para evaluar la efectividad de la intervención.

Un artículo reciente de Paleg y colegas, titulado Perspectivas clínicas informadas por la evidencia sobre el manejo postural para la salud de la cadera en niños y adultos con parálisis cerebral no ambulatoria (original en inglés, titulado Evidence-informed clinical perspectives on postural management for hip health in children and adults with non-ambulant cerebral palsy), brinda información sobre las pautas actuales de manejo postural para acostarse, sentarse con apoyo y pararse, así como apoyo para caminar y aparatos ortopédicos.¹ El artículo examina la evidencia disponible para sintetizar recomendaciones a lo largo de la vida, según el modelo ICF y el marco de “F-words” (original en inglés titulado ICF model and “F-words” framework): Aptitud física / Fitness (estructura y función del cuerpo), Función / Function (actividad), Amigos / Friends (participación), Familia / Family (factores ambientales), Diversión / Fun (factores personales) y Futuro / Future.² El énfasis en la taxonomía de palabras F permite a los médicos y cuidadores centrarse más en el entorno, las necesidades familiares y la participación del paciente en lugar de las estructuras y funciones corporales específicas mientras se desarrollan los objetivos.

 

Consideraciones para el soporte de posicionamiento acostado y nocturno

Con respecto a los apoyos posturales mientras se está acostado y dormido, el documento analiza los efectos del sueño con apoyo para disminuir la incidencia del dolor, reducir el riesgo de deformidades provocadas por piernas en ráfaga y dislocaciones de cadera, y mejorar la comodidad y la calidad del sueño. Los autores señalan que los pacientes que no pueden cambiar su posición para dormir tienen más probabilidades de presentar asimetrías posturales, especialmente si la posición estática persiste durante más de ocho horas. Esto puede ser particularmente conmovedor para las personas clasificadas en los niveles IV y V de GMFCS, donde la tolerancia a las múltiples posiciones para dormir es baja. El cuerpo de evidencia existente, aunque mínimo, apunta a los beneficios generales del manejo postural nocturno en niños con parálisis cerebral, al tiempo que reconoce que la alteración del sueño y la incomodidad hacen que la adherencia a los protocolos sea un desafío en algunos casos. Por lo tanto, al considerar el apoyo postural para la prevención de asimetrías musculoesqueléticas, las consideraciones sobre la calidad del sueño y la reducción del dolor en estas posiciones son de igual importancia. Por lo tanto, los niños con parálisis cerebral no ambulatoria requieren una evaluación postural integral y regular, que incorpore información familiar para determinar los sistemas de posicionamiento y las posiciones acostadas adecuadas para lograr los mejores resultados.

 

Consideraciones para asientos adaptables

El asiento adaptabe cuenta con un amplio apoyo a través del consenso de la práctica clínica, sin que se haya encontrado evidencia de daño en la intervención. Los autores resumen la investigación disponible que indica que la posición vertical en una silla adaptable puede aumentar potencialmente los niveles de actividad y participación, la función de las extremidades superiores, la función pulmonar y reducir la presión. En particular, los asientos moldeados o los soportes laterales y pélvicos que aumentan la abducción de la cadera pueden disminuir las posiciones de piernas en ráfaga y aumentar la tolerancia a sentarse. Además, los autores señalan que, aunque hay pruebas limitadas sobre el asiento apoyado y su efecto sobre la estabilidad de la cadera, todavía se cree que la intervención de posicionamiento ralentiza la progresión de la deformidad de la cadera. E independientemente de la continua discrepancia en la literatura, la práctica clínica sugiere que al sentarse se toleran bien entre 10 y 15 grados de abducción de la cadera y se dice que reduce los efectos negativos de la espasticidad, lo que subraya aún más la importancia de la adaptación al asiento como parte de un plan integral de manejo postural.

 

Consideraciones para la bipedestación y la carga de peso

En general, se reconoce que la carga de peso soportada al estar de pie en niños con deficiencias motoras aumenta la densidad mineral ósea, mejora el rango de movimiento y la estabilidad de la cadera, pero aún falta evidencia de alta calidad que respalde estas recomendaciones. Los autores apuntan a estudios que recomiendan pararse en 10 a 15 grados de abducción de la cadera, ya que esto parece ser más tolerable para los niños con espasticidad. Se cree que la dosis recomendada para detener el porcentaje de migración de la cadera es de al menos una hora cinco veces por semana, y la intervención continúa durante años para mantener una estabilidad óptima de la cadera. Además, el posicionamiento de pie permite que las personas participen más durante las AVD y las actividades con sus compañeros.

Los pasos asistidos con un andador aumentan la actividad física y mejoran la capacidad de caminar. Hasta la fecha, no hay estudios que muestren el impacto de la marcha con un andador en la estabilidad de la cadera, pero se cree que la densidad mineral ósea y el desarrollo de las articulaciones mejoran con el entrenamiento de la marcha.

 

Recomendaciones clínicas

El artículo de revisión concluyó haciendo siete recomendaciones clínicas sobre cómo aplicar la evidencia en torno al posicionamiento y el manejo postural para niños que funcionan en los niveles IV o V de GMFCS.

1. Deben promoverse posiciones cómodas y no dañinas para sentarse y acostarse y, si es posible, también es beneficiosa la capacidad de lograr una o más posiciones para dormir. El apoyo de la parte media del muslo al acostarse y el uso de asientos moldeados o un taco abductor deben usarse para evitar la aducción de la cadera y las piernas en ráfaga en niños con aumento del tono. Las posiciones de piernas de rana (abducción, flexión y rotación externa bilaterales excesivas de la cadera) pueden evitarse utilizando un apoyo lateral completo de la pelvis y los muslos en niños con disminución del tono.
2. Debe alentarse la bipedestación apoyada durante al menos una hora al día en 10 a 15 grados de abducción de cadera bilateral.
3. Todo el posicionamiento y el equipo o los dispositivos de apoyo son para promover el funcionamiento y una mayor participación en las actividades.
4. El movimiento y la carga activa de peso utilizando un dispositivo de apoyo para caminar reduce el comportamiento sedentario, así como otras posibilidades, como ir en bicicleta y nadar.
5. Debe evitarse la posición supina sin apoyo, especialmente durante el día, aumentando el tiempo en varias posiciones erguidas. Ninguna posición debe mantenerse por más de ocho horas.
6. El control postural es importante durante todas las partes de la rutina diaria y debe tenerse en cuenta durante los traslados, las comidas, el aseo, el vestido y el baño. La Figura 1 a continuación describe la edad apropiada para la introducción de estas intervenciones.
7. Se debe utilizar una evaluación postural válida y confiable para identificar problemas e intervenir desde el principio.

 

Conclusión

En general, es muy importante que, al implementar estas recomendaciones posturales, se adopte un enfoque de equipo y centrado en el usuario para que se consideren las preferencias y objetivos de los individuos. Los marcos ICF y F Words brindan pautas útiles para garantizar que las intervenciones elegidas mejoren la participación y la actividad del paciente y maximicen la independencia para facilitar el cuidado.

 

Bibliografía

Paleg G, Livingstone R. Evidence-informed clinical perspectives on postural management for hip health in children and adults with non-ambulant cerebral palsy. J Pediatr Rehabil Med. 2022;15(1):39-48.

Rosenbaum P, Gorter JW. The ‘F-words’ in childhood disability: I swear this is how we should think! Child: care, health and development, 2011;38(4):457–463.

 

Artículo: Rifton.