Optimización de la estabilidad pélvica al sentarse en silla de ruedas

Artículo: Spex Seating.

 

Este artículo es un simple repaso de la anatomía pélvica, lo que entendemos por “estabilidad” y cómo podemos optimizarla al estar sentado en una silla de ruedas. La evidencia clínica que respalda este artículo se especifica al final.

 

Una introducción a la anatomía pélvica y una posición anatómicamente neutra en sedestación

Hay puntos de referencia pélvicos clave a los que nos referimos durante las evaluaciones para sentarse en silla de ruedas:

1. Espina ilíaca anterosuperior (EIAS), que son los puntos frontales superiores de los huesos de la cadera cuando descansa las manos sobre las caderas.
2. La espina ilíaca posterosuperior (PSIS) a menudo marcada por hoyuelos o hendiduras en la parte baja de la espalda donde las PSIS están cerca de la piel, y
3. Tuberosidades isquiáticas (IT), que son las puntas afiladas que se sienten al sentarse sobre una superficie dura

Figura 1. Vista lateral de la pelvis 

Figura 2. Vista posterior de la pelvis en posición sentada

Nos preocupa si estos puntos de referencia están en una posición anatómicamente “neutral”, lo que significa que la pelvis no está torcida con un lado más hacia adelante que el otro (rotación pélvica), más baja en un lado (oblicuidad pélvica) o en ángulo hacia adelante/atrás cuando se observa la vista lateral de la pelvis (inclinación pélvica anterior/posterior) y creando complicaciones secundarias a la alineación de la columna. Una posición neutral para sentarse también se refiere a la alineación correcta de la columna, la cabeza y el cuello en relación con la columna y donde la línea de gravedad cae sobre la pelvis (Neville, 2005).

 

Forma anatómica

La forma anatómica de las tuberosidades isquiáticas es curva (ver Figura 2 arriba), y esto puede crear inestabilidad pélvica ya que no hay una superficie plana sobre la cual mantener el equilibrio. Además, la pelvis tiende a inclinarse un poco hacia atrás al sentarse y, aunque esto puede proporcionar mayor estabilidad al extenderse (Sprigle et al., 2003), es necesario mantener las curvas normales de la columna – si la pelvis está demasiado adelantada en el asiento en relación con el respaldo (lo que contribuye a la inclinación pélvica posterior) o si se inclina demasiado hacia atrás (aumentando la inclinación posterior), esto puede aumentar el riesgo de desarrollar úlceras por presión de decúbito (Kobara et al., 2008) y provocar hipercifosis y pérdida de la curva lumbar (ver Figura 3).

Necesitamos optimizar la inclinación de la pelvis para aliviar el riesgo de desarrollo de áreas de presión y deformidades espinales secundarias, y necesitamos controlar la rotación y la oblicuidad para una buena postura al sentarse (Samuelsson et al., 2009).

Figura 3. Ejemplo de inclinación posterior de la pelvis y contribución a la hipercifosis

Básicamente lo que pretendemos es:

• Nivelar las tuberosidades isquiáticas con el asiento.
• Compartir la carga de presión entre las tuberosidades isquiáticas, los trocánteres mayores y las espinas ilíacas posterosuperiores.
• También aplicar la carga de presión a través de la parte posterior de los muslos (de una manera que no tire de la pelvis hacia adelante ni haga que la pelvis se incline hacia atrás o hacia adelante), los brazos, la espalda, los pies y la cabeza (si es necesario) para optimizar la comodidad.
• Controlar o minimizar la rotación pélvica, la inclinación posterior y la oblicuidad para prevenir la asimetría postural secundaria, y
• Proporcionar una base estable de sedestación para que la columna, los hombros, la cabeza y el cuello puedan alinearse por encima de la pelvis con la línea de gravedad cayendo a través del centro de la pelvis y manteniéndose las curvas anatómicamente neutras de la columna.

 

¿Qué entendemos por “estabilidad”?

El cuerpo humano es inherentemente inestable: las partes de nuestro cuerpo se mueven independientemente unas de otras y nuestros anclajes centrales de la pelvis, la columna y los hombros pueden moverse en múltiples direcciones entre sí. Si el sistema neurológico del cuerpo se ve afectado (pérdida sensorial, cambios en el tono muscular, debilidad muscular, alteración de la coordinación) y los músculos ya no pueden soportar una alineación neutra, entonces estas articulaciones se vuelven aún más inestables y esto afecta la capacidad funcional de usar nuestros brazos, piernas y cabeza libremente. El cuerpo humano es asombroso y complejo.

La estabilidad se refiere a la energía o esfuerzo requerido para crear un desequilibrio, donde nuestra línea de gravedad cae fuera de nuestra base de apoyo. La persona A (abajo) está estable, la persona B es menos estable ya que la línea de gravedad ahora está al frente de su base de apoyo. Para estabilizarse más, la persona C simplemente necesita dar un paso adelante y bajar la carga, de modo que la línea de gravedad vuelva a caer dentro del centro de la base de apoyo.

Esta foto es de autor desconocido y tiene licencia CC BY.

Nuestra base de apoyo al bipedestar la crean nuestros pies, que tienen el único contacto con la superficie de apoyo. Por supuesto, los tacones altos reducen el contacto que tenemos con la superficie de apoyo, mueven nuestra línea de gravedad hacia adelante en relación con nuestra base de apoyo y elevan nuestro centro de gravedad, haciéndonos menos estables: se necesitaría menos energía para derribar uno en comparación a si uno llevaba zapatos planos.

Sentarse puede ser menos estable que estar de pie debido a la forma curva de las tuberosidades isquiáticas que ahora soportan la mayor parte del peso de la parte superior del cuerpo y al potencial de rotación, oblicuidad e inclinación según nuestra postura sentada sobre las superficies de los asientos. La inestabilidad también puede ser inherente debido a cambios en los sistemas musculoesquelético y neurológico que afectan la posición de la pelvis, que es la “piedra angular” (Pope, 2007) de la postura.

Consideremos ahora la posición anatómica de la pelvis y su efecto sobre la estabilidad:

1. Oblicuidad pélvica: un lado es más bajo que el otro, lo que significa que la mayor parte del peso corporal recae en una tuberosidade isquiática y la parte superior del cuerpo debe equilibrarse sobre una superficie ósea más pequeña. Esto crea un efecto en cadena en la columna y las articulaciones de la cadera que ajustarán su posición para recuperar esa estabilidad y, potencialmente, aliviar el aumento de presión. Esto puede contribuir eficazmente a la torsión de la columna y el tronco (escoliosis), cambios en la posición de la articulación de la cadera (asimetría en la flexión de la cadera) y requerir más esfuerzo y energía para mantener la postura sentada.
2. Rotación pélvica: si la pelvis está nivelada, pero con rotación, el peso aún se transfiere a ambas tuberosidades isquiáticas, pero la rotación puede hacer que la columna se tuerza, lo que hace que sentarse sea más complicado.
3. Inclinación pélvica: la inclinación hacia adelante o hacia atrás requiere que los músculos mantengan la posición y nuevamente hagan que sentarse requiera más esfuerzo. Esto afecta las curvas de las espinas. La posición pélvica, que afecta la postura de la parte superior del cuerpo, puede afectar funciones vitales, como la respiración y el movimiento de las extremidades superiores.

No lograr crear estabilidad pélvica (al reducir/estabilizar la asimetría postural presente) significa que la distribución de la presión puede contribuir a riesgos para la integridad de la piel, sentarse se convierte en un esfuerzo, la función de los brazos y la cabeza es potencialmente más difícil y pueden desarrollarse o exacerbarse complicaciones secundarias de la alineación postural.

La posición de la pelvis puede afectar funciones vitales como la respiración (Lin et al., 2006), la capacidad de alcance (Samuelsson et al., 2003; Myhre & von Wendt, 1991) y, por lo tanto, es necesario considerar simultáneamente la estabilidad y la función al sentarse.

 

¿Cómo podemos optimizar la estabilidad pélvica en sedestación?

Silla de ruedas

Cuando la pelvis pueda reducirse hacia una alineación más neutral debido a la flexibilidad de las articulaciones, este será el objetivo principal. Cuando esto no sea posible o esté limitado, las superficies de soporte deben ajustarse para adaptarse a la asimetría y proporcionar el soporte de refuerzo necesario para optimizar la alineación y brindar soporte. El primer paso es siempre completar una evaluación exhaustiva de la postura de alguien para ver dónde hay limitaciones de movimiento (no reducibles) y dónde la asimetría es reducible (flexible) para lograr una posición de pelvis más neutra:

a) Considere el tipo de silla de ruedas

Las sillas de ruedas deben configurarse para permitir estabilidad y funcionamiento, así como para permitir formas de reducir la presión durante la postura en sedestación (por ejemplo, mediante la inclinación). Las sillas de ruedas con lona son quizás las que se recetan con más frecuencia; sin embargo, estas pueden estimular la inclinación posterior de la pelvis (Amos et al., 2001) y también pueden crear oblicuidad si la pelvis no está alineada en el centro del asiento.

Se debe mantener la forma de la columna para optimizar la postura de sedestación (Lange y Minkel 2018; Amos et al., 1991) y esto significa evitar la inclinación pélvica posterior y anterior, que puede aplanar las curvas de la columna y provocar torsiones – ambos afectan la estabilidad postural. El asiento y el respaldo pueden contribuir a la asimetría si las superficies no optimizan la alineación neutra.

Es posible que una silla de ruedas genérica no tenga el tamaño o la configuración correcta para la forma única y las necesidades posturales del usuario de silla de ruedas y, por lo tanto, se requiere una consideración cuidadosa del tipo de silla de ruedas y de las superficies y accesorios de soporte. Si el tamaño de la silla de ruedas es demasiado grande (o pequeña) para un usuario de sillas, esto puede crear deformidades posturales secundarias debido a un soporte inadecuado o a que el usuario adopte una posición que sea, quizás, más cómoda. El tamaño correcto de la silla de ruedas es vital y debe incluir el ancho y la profundidad del asiento, la altura del respaldo, la altura del reposabrazos y la altura del reposapiés.

La configurabilidad de la silla también es importante ya que el sistema de sedestación puede requerir que se realicen ajustes a lo largo del tiempo para responder a las modificaciones posturales del usuario y a cambios, por ejemplo, en la capacidad de transferencia.

 

Adaptar

b) Adapte la superficie del cojín de soporte para optimizar la comodidad, la distribución de la presión y la forma para crear una base de soporte estable

La selección del cojín debe considerarse en el contexto de la forma, las propiedades de reducción de la presión y los ajustes y personalizaciones necesarios, y si coinciden con las necesidades clínicas y posturales del usuario de silla de ruedas. Podemos hacer una variedad de cosas para brindar estabilidad a la pelvis:

1. Proporcionar una superficie más contorneada que de forma debajo de las tuberosidades isquiáticas y alrededor de los muslos, proporcionando una mayor superficie para soportar la pelvis y los muslos, además de redistribuir la presión para descargar las tuberosidades isquiáticas y promover la comodidad. Dar forma al cojín, con el apoyo adicional de un soporte lumbar, también puede ayudar a la pelvis a alcanzar una posición más neutral (Samuelsson et al., 2009). La altura más baja del respaldo, si se coloca al nivel del PSIS y contra el cuerpo, se puede utilizar para ayudar a orientar y estabilizar la pelvis.

Figura 4. Ejemplo de contorno de cojín alrededor de la pelvis y los muslos con variaciones para satisfacer las necesidades clínicas.

2. Asegurarse de que cuando se retire el cojín por motivos de higiene, se vuelva a colocar en la posición correcta en el asiento y se asegure (a menudo se usa velcro para asegurar los cojines en el asiento) con las fundas colocadas correctamente (para control de la presión y necesidades de higiene).
3. Asegurarse de que la funda del cojín tenga suficiente elasticidad para permitir que la pelvis se sumerja en la forma del cojín y se encuentre con la superficie de apoyo.
4. Ajustar el soporte debajo de las tuberosidades isquiáticas para garantizar que ambas tuberosidades isquiáticas se repartan el peso de la manera más equitativa posible, creando soporte para fomentar una oblicuidad reducible (es decir, esto es flexible) o creando soporte para estabilizar una oblicuidad no reducible – no hacerlo probablemente provocará que la parte superior del cuerpo se flexione para encontrar un “punto de equilibrio” donde se mantenga la estabilidad y provocará una mayor asimetría del tronco y deformidad postural.

Figura 5. Ejemplo de cojines (Spex Classic y Spex Flex) que permiten el ajuste para satisfacer la asimetría de la pelvis y la cadera y varias configuraciones de espuma y funda. Los cojines pueden tener personalizaciones adicionales relacionadas con la espuma utilizada o la forma.

5. Ajustar el tipo de material debajo de las tuberosidades isquiáticas para proporcionar una mayor estabilidad. Cuando se habla de productos, “estabilidad” puede significar firmeza (O’Sullivan, Schmitz& Fulk, 2019, p. 1402), pero esto debe considerarse junto con las necesidades de integridad de la piel, ya que pueden ser necesarios materiales más suaves o diferentes tipos de cojines para responder a y mantener la integridad de la piel de los usuarios de sillas de ruedas con alto riesgo de desarrollar úlceras por presión. Esto también se puede gestionar estableciendo un régimen para aliviar la presión mediante el uso de funciones de la silla de ruedas (por ejemplo, inclinación) o haciendo que el usuario o los cuidadores de la silla de ruedas ajusten la distribución de la presión mediante transferencias. También es posible personalizar el cojín para satisfacer las necesidades individuales.
6. Proporcionar una capa preisquiática en el cojín para proporcionar un espacio para que las tuberosidades isquiáticas descansen y reciban apoyo, mantenga la alineación pélvica neutra y reduzca el deslizamiento hacia adelante en el asiento. Esto se puede ajustar según las necesidades individuales junto con las necesidades de gestión de la presión.

Figura 6. Configuración del cojín Spex en respuesta a la inclinación pélvica posterior o al empuje extensor

7. Aumentar o reduzir la altura del soporte debajo de los muslos para reducir/acomodar la asimetría de flexión de la cadera o controlar el tono que contribuye al dolor o los cambios en la posición de la pelvis al sentarse para evitar distorsiones posturales secundarias que esto puede crear (Ágústsson et al., 2017).

Figura 7. Ejemplo de configuración de cojín clásico Spex para una asimetría leve en la flexión de la cadera

Figura 8. Configuraciones del cojín Spex Flex para una asimetría moderada en la flexión de la cadera considerando el soporte para la espalda y los accesorios del tronco.

8. Aumentar el soporte lateral (a los lados) de la pelvis agregando formas y contornos adicionales alrededor de la pelvis. Cuando se utiliza un cinturón de soporte anterior, es posible que sea necesario que el soporte lateral de la pelvis permita el posicionamiento correcto del cinturón para que mantenga el contacto necesario con la pelvis.

Figura 9. Ejemplo de cómo ajustar el soporte pélvico lateral (izquierda) y considerarlo cuando se usa con el cinturón de posicionamiento pélvico anterior.

Figura 10. Ejemplo de soportes laterales para cadera/muslo.

 

Soporte pélvico

c) Proporcionar soporte adicional con accesorios para sostener la pelvis

Los accesorios como arneses, correas o cinturones pueden resultar incómodos debido a la preocupación de que se trate de restricciones. Babinec et al. (2015) lo explica bien: Los profesionales suelen referirse a estos dispositivos como “soportes” en lugar de “restricciones”, por dos razones:

9. Los “soportes” se utilizan para conseguir una posición o postura muy concreta de una parte del cuerpo además de minimizar la migración en una dirección concreta.
10. Las “restricciones” generalmente se refieren a dispositivos que se utilizan para limitar movimientos dañinos durante el transporte vehicular, o un dispositivo que se controla cuidadosamente en muchos entornos”.

Los soportes pélvicos pueden incluir cinturones pélvicos de 2 o 4 puntos y almohadillas para la cadera anterior/lateral, que pueden bloquear o minimizar el movimiento de la pelvis en oblicuidad, rotación o inclinación. También pueden incluir soportes en la rodilla para brindar apoyo en presencia de alteraciones del tono o neuromotoras para mantener la alineación de la cadera y evitar cambios en la posición pélvica al sentarse.

Figura 11. Ejemplo de cinturón de soporte pélvico de 2 puntos (izquierdo) y 4 puntos (derecho)

 

Optimizar la posición

d) Optimizar la posición de las superficies de apoyo secundarias al cuerpo

Los soportes para los pies, los brazos, los laterales del tronco y la cabeza están destinados a optimizar la sedestación, descargar la presión para mantener la integridad y la comodidad de la piel y apoyar la posición pélvica óptima en la superficie del cojín. Cuando es necesario acomodar una asimetría pélvica, estas superficies de apoyo brindan soporte de refuerzo a los segmentos del cuerpo para mantener la postura sentada y la estabilidad y facilitan la capacidad del cuerpo para realizar actividades funcionales.

Figura 12. El sistema de asiento completo debe considerar el cojín, el respaldo, los reposabrazos, los soportes laterales del tronco, los reposacabezas, los reposapiés y los accesorios (no se muestran arriba) para optimizar la postura en sedestación y el control postural para la función.

 

Bibliografía

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