Artículo: Laura Noval, Asesora Clínica de Rehagirona.

 

Introducción

La parálisis cerebral (PC) es una discapacidad producida por una lesión neurológica en un cerebro inmaduro que afecta a la movilidad y la postura de la persona, limitando su actividad (1). Es una discapacidad muy heterogénea, la discapacidad asociada con problemas cognitivo-atencionales, motores y posturales más frecuente en la infancia (2,3).

La parálisis cerebral asociada a alteraciones del movimiento puede incluir espasmos musculares, temblor, contracturas, cambios en el tono y dificultades en la coordinación y el control del movimiento corporal. Hay diferentes tipos de PC y sus diagnósticos dependen del área del cerebro afectada.

Dada la heterogeneidad, un sistema muy utilizado en PC para determinar la funcionalidad es el sistema de clasificación de la función motora gruesa (Gross Motor Function Measure, GMFM). Este sistema ayuda a clasificar la función motora de los niños en 5 niveles dependiendo de su edad (de 0 a 2 años, de 2 a 3, de 4 a 5 y de 6 a 12). Dependiendo del rango de edad los criterios de inclusión en cada nivel varían, pero a grandes rasgos, un nivel 1 funcionaria sin dificultades y un nivel 5 tendría su función motora muy afectada, aumentando en cada nivel de forma progresiva (4, 5).

Dentro del GMFM un criterio muy importante para clasificar al niño en su nivel correspondiente es la funcionalidad de miembros superiores y la sedestación.

La sedestación supone el proceso dinámico regulado por reacciones motoras afectadas por fuerzas endógenas y exógenas. Aproximadamente el 30-40% de los niños con PC, y el 80% de los niños con PC moderada o grave, utilizan sistemas de sedestación diseñados de acuerdo a su nivel de neurodesarrollo para mejorar la funcionalidad (6,7).

El objetivo de este artículo es el de hacer una revisión bibliográfica de algunos artículos de investigación que relacionan la funcionalidad con la sedestación en personas con parálisis cerebral.

 

Material y métodos

Diseño: Se realizo una revisión sistemática de documentos publicados en revistas relacionadas con la pediatría, la ortopedia y la rehabilitación, que relacionasen la funcionalidad y la sedestación en niños con parálisis cerebral.

Criterios de inclusión y exclusión: en la búsqueda de literatura se incluyen estudios en los que participen 10 o más sujetos de investigación y que empleen métodos de medición estandarizados. Quedan de esta forma fuera de la selección de artículos aquellos que sean estudios de un solo caso y, como criterio de exclusión, se establecen artículos publicados antes del año 2007, es decir, artículos de hace más de 15 años.

Selección de artículos: la búsqueda con los criterios de inclusión marcados arroja 68 resultados, de los cuales finalmente se seleccionan 5 artículos, descartando a posteriori uno de ellos por ser un estudio de caso único.

 

Resultados

A continuación, se expone una síntesis de los artículos seleccionados, ordenados según año de publicación:

Rigby PJ, Ryan SE, Cmpbell KA. Effect of Adaptive Seating Devices on the Activity Performance of Children with Cerebral Palsy. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90:1389-95.

El articulo “Efecto de los asientos adaptados en el desempeño de la actividad de los niños con parálisis cerebral” desarrolla un estudio caso-control en el que intervienen 30 padres con sus hijos, con edades entre 2 años y 6 meses y 6 años y 7 meses (media 4 años y 6 meses) con niveles III y IV en el Gross Motor Function que no utilizan sistemas de sedestación específicos en casa.

Recogida de datos

Dos terapeutas ocupacionales con experiencia entrevistaban a lo largo de todo el estudio a los padres empleando la Canadian Occupational Performance Measure (COPM) y un sistema de recolección de datos de elaboración propia denominado “Home activity log interview” (HAL, entrevista de registro de actividad en el hogar).

El sistema de recolección de datos propio HAL permitió establecer 3 grandes bloques de análisis, el primero si los asientos adaptados pueden tener una influencia favorable en el niño, el segundo si los cuidadores y familiares encuentran los sistemas de sedestación útiles y, tercero, si los asientos adaptados cubren las necesidades de la familia.

El desarrollo del estudio fue el siguiente:

• Fase A1 (fase de “pre-intervención”): entrevistaban con ambas herramientas a los padres en las semanas 1 y 3, en la semana 3 se les daba a los padres un sistema de sedestación diseñado para usarlo en el suelo o sobre una silla y un sistema de sedestación que le proporcionaba control postural en el baño.
• Fase B (fase de intervención): durante 6 semanas los niños utilizaban los sistemas de sedestación y los padres realizaban un ejercicio de observación del niño. Las terapeutas entrevistaron utilizando el HAL en las semanas 5, 7 y 9, y la COPM en la semana 9.
• Fase A2 (fase de “post-intervención”): se retiraba el uso de los asientos, y se entrevistaba a los padres con el sistema HAL en la semana 10 y 12, y con la COPM en la semana 12.

Fase A1			Fase B							Fase A2
1	2	3		4	5	6	7	8	9		10	11	12
Entrevista inicial COPM HAL		COPM HAL			HAL		HAL		COPM HAL		HAL		COPM HAL

Resultados

Los 30 padres participantes en el estudio identificaron problemas de desempeño en cuidado personal (53,8% de los problemas de desempeño), mientras que 27 padres identificaban que sus hijos tenían dificultad para la participación en el juego (34,5% de los problemas de desempeño) y solo 6 padres identificaban dificultades en la socialización (7,2% de los problemas de desempeño).

La puntuación en el desempeño en la COPM aumentó una media de 4,6 puntos (en una escala sobre 10) durante la fase de intervención y la puntuación de satisfacción de la COPM aumentó una media de 4,9 puntos. Los test pareados confirman que el efecto de la intervención con los asientos en el desempeño de los niños supone cambios significativos entre las fases A1-B-A2.

Por otro lado, los resultados arrojados por el Home Activity Log permiten establecer 3 grandes temas de análisis:

• Los asientos adaptados favorecen el desempeño de los niños: la mayoría de padres vieron los beneficios de utilizar un sistema de sedestación, incluyendo que sus hijos se sentaban mejor, participaban más, estaban más comprometidos con la actividad y hacían las actividades durante más tiempo.
• Cuidadores y padres encontraban los asientos útiles: opinaban que eran sencillos de emplear y además hacían que los niños necesitasen menos ayuda para participar.
• Los asientos no cubren todas las necesidades de las familias: la mayor queja de los padres era que el asiento no daba suficiente soporte o que no le daba la estabilidad necesaria al niño.

Santamaria V. The Impact of Segmental Trunk Support on Posture and Reaching in Children with Cerebral Palsy. Pediatr Phys Ther. 2016; 28(3): 285-293.

El articulo “El impacto de control de tronco segmentado en la postura y los alcances en los niños con parálisis cerebral” desarrolla un estudio en el que participaron 17 niños con parálisis cerebral en edades entre 2 y 15 años, clasificados en la GMF en niveles de 3 a 5, sin deformidades estructurales, artrodesis o tratamiento para la espasticidad en miembros superiores los 3 meses previos al estudio.

El estudio consistía en sentar a los niños en un banco con los pies sin apoyar en el suelo para evitar reacciones asociadas, con la pelvis sujeta al banco con tiras no elásticas, con un soporte en forma de U colocado tras el niño y un cinturón para restringir los movimientos laterales y el desplazamiento anterior del tronco.

El soporte en forma de U se colocaba a 3 niveles diferentes, bajo las axilas (T4-T5), a mitad de la parrilla costal, por debajo del ángulo inferior de las escapulas (T7-T8) y el ultimo a nivel pélvico, alrededor de la cadera (L3-L5).

El análisis de los datos se llevaba a cabo pidiendo al niño que hiciese alcances a un anillo de colores que estaba colocado suspendido delante del niño mediante una cuerda rígida. El niño debía apoyar ambas manos en sus muslos antes de hacer cada alcance, sin embargo, esto no siempre fue posible debido a dificultades en mantener el balance o en seguir instrucciones.

Las herramientas empleadas fueron 3, la recolección de datos se hacía a través del seguimiento con sensores magnéticos de cabeza, tronco y miembros superiores, del seguimiento a través de video de los intentos de alcance de los niños y del análisis de las variables cinemáticas (tiempo de movimiento, tiempo entre inicio y finalización de alcance y longitud del alcance).

Resultados

Se analizaron 431 intentos, y los niños con más afectación pudieron hacer menos alcances que los niños con afectación moderada y leve.

En cuanto al análisis cinemático de los alcances, los niños con afectación más leve mejoraban su balance con el simple uso del cinturón pélvico, el tiempo de movimiento y la distancia de alcance aumentaba solo con el soporte a nivel pélvico frente al torácico y al axilar. Sin embargo, la suavidad del movimiento y la estabilidad aumentaban cuando se utilizaban los soportes torácicos y lumbares.

Analizando la cinemática del tronco, en los niños con más dificultades se observó que con los soportes axilares controlaban mejor el movimiento lateral del tronco. Sin embargo, también se notó que aumentaba de forma exacerbada la rotación de tronco con el soporte axilar, y con el soporte a nivel medio-costal esto no ocurre.

Por último, analizando la cinemática de la cabeza, se encontró que el control de tronco tiene un impacto significativo en el desplazamiento de la cabeza durante los alcances en el grupo medio. Comparado con el soporte a mitad de costillas y axilar, el control de movimiento de cabeza disminuía cuando se utilizaba el soporte pélvico. Además, con el control axilar los niños tendían a hacer más extensión de cuello que con el soporte de tronco.

Sahinoglu D, Coskun G, Bek N. Effects of different seating equipment on postural control and upper extremity function in children with cerebral palsy. Prosthetics and Orthotics International 2017, Vol 41(1) 85-94.

El articulo “Efectos de diferente equipo de sedestación en el control postural y funcionalidad de miembros superiores en niños con parálisis cerebral” es un estudio que consiste en 20 niños entre 3 y 6 años con parálisis cerebral espástica, capacidad para seguir instrucciones básicas, clasificados en niveles de 3 a 5 en el GMFM y con capacidad para mantener 90 de cadera, quedando excluidos niños con tratamiento con toxina botulínica 6 meses antes del estudio y niños con intervención quirúrgica de cadera, columna o miembros superiores.

Utilizan 2 herramientas de medición: la Seated Postural Control Measure, SPCM (medida de control postural en sedestación) y la Sitting Assesment Scale, SAS (escala de evaluación de la sedestación).

Con la SPCM se establecen 3 secciones de recogida de datos:

• Datos demográficos: nivel de sedestación, nivel cognitivo, nivel de cooperación, descripción del sistema de sedestación usado en el test y descripción del sistema de sedestación con medición de ángulos.
• Descripción postural en sedestación, en 3 vistas: anterior, lateral y superior.
• Funcionalidad de miembros superiores.

Cada ítem se valora adjudicándole un número del 1 al 4, siendo 1 grave, 2 moderado, 3 leve y 4 normal.

Por otro lado, utilizan el SAS para evaluar la funcionalidad de cabeza, cuerpo, pies, brazo y mano, usando vídeos u observación directa, puntuándolos de 1 (ninguno) a 4 (bueno). Mediante las siguientes actividades:

• Dirigir la mirada a un punto de la sala y volver a mirar al centro de la mesa.
• Tocar un juguete que hacía ruido al ser tocado.
• Abrir un frasco con tapa y meter 6 dados dentro.
• Guardar juguetes en una caja pequeña y levantar la caja por encima de la cabeza.

Todos los niños fueron evaluados por el mismo fisioterapeuta, experimentado en sistemas adaptados de sedestación y parálisis cerebral. Cada niño se evaluó con las dos escalas en todos los sistemas de sedestación: una silla comercial convencional, un sistema de sedestación ajustable y una ortesis hecha a medida. El orden para sentar al niño en cada sistema era aleatorio. Se daba a los niños 15 minutos de relajación y adaptación al sistema de sedestación antes de comenzar cada prueba.

Resultados

Este estudio permite ver la diferencia significativa que hay en la funcionalidad cuando se usa un sistema adaptado de sedestación o una ortesis, frente a un asiento normal.

Aunque en algunos ítems la ortesis era favorable al asiento adaptado, las diferencias son despreciables.

Se plantea como conclusión que se deben valorar las diferencias entre ortesis y asientos, ya que las ortesis están hechas a medida y son más ligeras, pero los asientos pueden modificarse con el peso y la altura del niño.

Este estudio permite sostener más la idea de que el sistema de sedestación influye en la postura corporal y el control postural, dando estabilidad de forma que afecta el control dinámico, la funcionalidad de miembros superiores y otras funciones de esta población. Por otro lado, se debe considerar el sistema de sedestación adecuado para cada niño de forma individualizada.

Seyhan K, Kerem-Günel M. Does stable sitting influence upper limb function in children with cerebral palsy? The turkish Journal of Pediatrics 2019; 61: 79-84.

Este articulo “¿Afecta la sedestación estable la funcionalidad de miembros superiores en niños con parálisis cerebral?” es un estudio observacional que busca las diferencias en la funcionalidad de miembros superiores en los niños antes y después de utilizar un sistema de sedestación que permite posicionar la cadera.

Los participantes en este estudio son 41 niños con edades entre los 18 y los 60 meses (5 años), con parálisis cerebral espástica bilateral, con GMF en niveles 3 y 4 y que no han tenido intervención con toxina botulínica o cirugía en los últimos 6 meses. Quedan excluidos niños con problemas visuales o auditivos, incapacidad para seguir instrucciones o con demasiada actividad.

Se utilizan como métodos de valoración el GMFM, el nivel de habilidad manual (Manual Ability Classification System, MACS) y la medición de habilidades de miembros superiores (Quality of Upper Extremity Skills Test, QUEST).

El nivel de habilidad manual o MACS es una clasificación fiable y validada que permite conocer la capacidad manual de los niños con parálisis cerebral, describiendo el uso que hacen en las actividades de la vida diaria. Se compone de 5 niveles que clasifican al niño dependiendo del uso espontaneo de miembros superiores y la necesidad de asistencia.

Emplean por tanto el GMFM y el MACS para clasificar a los usuarios según capacidades y para dividir los datos que luego arrojara la QUEST.

Por otro lado, la QUEST es el sistema de medición básico que utilizan en este estudio. Es un test observacional compuesto por 34 ítems, que permite valorar: movimiento disociado, agarres, soporte de peso y extensión. Puntuaciones más altas indican funcionalidad más alta. La QUEST tiene gran fiabilidad y consistencia.

Todas las mediciones fueron hechas por un fisioterapeuta experimentado en pediatría, se les dió a los niños el tiempo necesario para adaptarse al evaluador, la habitación y el sistema de sedestación.

El equipo de sedestación consistía en dos partes, una silla adaptable y un “cinturón” de posicionamiento pélvico.

La silla permitía ajustar la altura para que el niño estuviese tocando el suelo con los pies en todo momento y el respaldo se ajustaba para que quedase por debajo del nivel de la escapula. El ángulo de sedestación era aproximadamente de 90 ̊ y el cojín del asiento estaba anclado a la silla para evitar deslizamientos. No contaba con reposabrazos para evitar restricción de movimiento.

En cuanto al cinturón: era un dispositivo de tela, adaptable a cualquier silla, que constaba de dos gruesas bandas que se ajustaban a la parte trasera de la silla y que abarcaban cadera y muslos, de forma que colocaban la cadera en abducción, rotación externa, con la cadera fijada para evitar la retroversión pélvica.

Resultados

Al evaluar a los niños con la QUEST se observa que los resultados con y sin soporte varían de forma significativa aumentando la puntuación de una media de 56,78 sin soporte a 66,11 con soporte (p<0.001).

Conclusión

Tras analizar los estudios seleccionados para esta revisión se puede concluir que es necesario hacer un análisis postural pormenorizado e individualizado de las características de cada niño, su situación y las necesidades de la familia para prescribir la sedestación adecuada en cada caso.

De esta forma se hace complicado tener unas directrices bien marcadas que establezcan que sedestación es la adecuada para cada niño según su GMF ya que dada la heterogeneidad del grupo de estudio hace muy complicado que los datos obtenidos en estos artículos se puedan extrapolar con facilidad de un niño a otro, además, cada artículo centra su visión en un componente de la sedestación y no al conjunto global ya que serían necesarios muchos datos para poder analizar el todo de la sedestación.

Sería necesario realizar un estudio con un gran grupo de población, con un gran número de profesionales, con diferentes áreas de conocimiento y con diferente perspectiva de intervención para poder aunar todos estos artículos en un gran estudio que permitiese llegar a datos concluyentes.

 

Bibliografía

1. Confederación Aspace. ¿Qué es? [Internet]. Madrid: Confederación Aspace; 2015 [31/10/2022]. Disponible en: https://aspace.org/que-es
2. Santamaria V. The Impact of Segmental Trunk Support on Posture and Reaching in Children with Cerebral Palsy. Pediatr Phys Ther. 2016; 28(3): 285-293.
3. Rigby PJ, Ryan SE, Cmpbell KA. Effect of Adaptive Seating Devices on the Activity Performance of Children with Cerebral Palsy. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90:1389-95.
4. Spex en Parálisis Cerebral [Internet]. 2020 [31/10/2022]. Disponible en: https://www.spexseating.com/spex-downloads
5. Palisano, R. J., Tieman, B., Walter, S. D., Bartlett, D. J., Rosenbaum, P. L., Hanna, S. E., & Russell, D. (2003). Effect of environmental setting on mobility methods of children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 45(2), 113–120.
6. Strobl WM. Seating. J Child Orthop 2013; 7: 395-399
7. Seyhan K, Kerem-Günel M. Does stable sitting influence upper limb function in children with cerebral palsy? The turkish Journal of Pediatrics 2019; 61: 79-84.

 

Artículo: Laura Noval, Asesora Clínica de Rehagirona.