Intervenciones de movilidad y condición física para niños y adultos con complejidades médicas

Artículo: Rifton.

Por Tanya Myers, PT, DPT, CAS; AnnMarie Stauffer, PT, DPT; Lisa Gradziel, PT, DPT, PCS, C/NDT

 

Como terapeutas escolares, abordamos las oportunidades de movilidad y motricidad gruesa para los estudiantes, incluyendo traslados, caminatas, educación física, condición física y participación en actividades motoras gruesas. La escuela es un entorno naturalmente favorable para mejorar la participación motora gruesa de los niños con cualquier capacidad, y la movilidad funcional desempeña un papel importante en el aprendizaje. Este artículo se centra en los niños con complejidades médicas y cómo mejorar su éxito en el entorno educativo y durante la adultez. Los niños con complejidades médicas se definen como aquellos con necesidades sanitarias elevadas, una o más condiciones crónicas, y que a menudo requieren tecnología médica y adaptaciones significativas del entorno (Cohen, 2011). Normalmente, estos niños se encuentran en los niveles IV o V del Sistema de Clasificación de la Función Motriz Gruesa (GMFCS, por sus siglas en inglés).

 

Ejercicio y condición física para niños con complejidades médicas: una revisión de la investigación

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la actividad física como “todo movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que requiere gasto energético. La actividad física se refiere a todo movimiento, incluso durante el tiempo libre, para desplazarse hacia y desde lugares, o como parte del trabajo de una persona (Hoja informativa de la OMS)”. Los niños con complejidad médica con un nivel IV o V del GMFCS necesitarán apoyo postural, adaptaciones físicas e intervenciones terapéuticas para participar en la movilidad funcional y la actividad física en cualquier entorno, incluido el escolar.

Debido a la dificultad con la movilidad y las complicaciones de salud, los niños con complejidad médica a menudo tienen deterioradas la fuerza y ​​la capacidad cardiopulmonar (Verschuren, 2016), así como la densidad mineral ósea. Las actividades de acondicionamiento físico para disminuir los comportamientos sedentarios junto con un mayor tiempo participando en actividades motoras gruesas pueden ser beneficiosas para estos niños y adultos. En una revisión sistemática de Liquori et al, (2022), se encontró que los adultos con parálisis cerebral (PC) en todos los grupos de edad tenían una mayor prevalencia de osteoporosis que personas de la misma edad sin esta patología. Las intervenciones que incluyeron levantamiento de pesas, calistenia (ejercicios con el propio peso del cuerpo), ciclismo y caminata y ejercicio de alta intensidad produjeron el mayor índice osteogénico (IO). El IO es una medida de la efectividad de los protocolos de ejercicio que estima la formación ósea según la intensidad del ejercicio. Se encontraron mejoras en el IO con el tratamiento diario con una plataforma vibratoria durante seis meses, o con un programa de entrenamiento de vibración de cuerpo completo cuatro veces por semana durante cinco meses. También encontraron que un programa multimodal varias veces por semana durante seis meses en niños con niveles GMFCS II a IV produjo una mejora en el IO. Este estudio reveló que existe evidencia de que las actividades con carga de peso promueven la densidad mineral ósea en personas con parálisis cerebral, pero las intervenciones actuales podrían estar infradosificadas y verse afectadas por la gravedad del deterioro motor grueso. Por lo tanto, se deberían diseñar programas de movimiento más creativos e innovadores para personas con clasificación GMFCS nivel V con el fin de promover la salud ósea y prevenir afecciones secundarias. (Liquori et al., 2022)

En un estudio sobre los efectos del entrenamiento interválico de alta intensidad en la condición física y la salud de jóvenes con discapacidad, Zwinkels et al. (2019) observaron mejoras en el rendimiento aeróbico y anaeróbico tras dos sesiones semanales de entrenamiento interválico de alta intensidad durante ocho semanas. Como fisioterapeutas escolares, podemos aplicar esta evidencia a la práctica implementando un programa diario de ejercicio para nuestros estudiantes con necesidades médicas complejas. Si bien los niños y adultos con necesidades médicas complejas no pueden moverse, ejercitarse ni entrenar en intervalos de alta intensidad con la misma facilidad o eficacia que otros estudiantes de GMFCS I, II o III, si realizamos adaptaciones, modificaciones y apoyos, podemos brindar oportunidades para moverse, recrearse, fortalecerse, reducir el sedentarismo y mejorar la participación en actividades de motricidad gruesa.

La importancia de sustituir el sedentarismo por actividad física para las personas con parálisis cerebral se destaca en las recomendaciones de Verschuren et al. (2016). Para personas con limitaciones físicas significativas, aumentar la actividad física inicial puede ser un punto de partida eficaz. El tiempo dedicado a soportar peso o a la transición entre estar sentado y de pie puede ser una opción inicial de intensidad baja para aumentar el gasto energético. Los episodios cortos de actividad son apropiados para personas que previamente eran inactivas, y se debe supervisar cuidadosamente la tolerancia a los aumentos graduales del nivel de actividad. (Verschuren et al., 2016).

Como fisioterapeutas escolares, existen varios equipos adaptativos que pueden ayudar a los niños con complejidad médica a participar en actividades de movimiento, reduciendo los comportamientos sedentarios y facilitando las oportunidades de movilidad y aptitud física.

 

Equipamiento de movilidad para apoyar el ejercicio y la condición física

Los niños con problemas médicos complejos se benefician del uso de andadores para la movilidad erguida. El andador Pacer Dinámico opciones de apoyo, incluyendo un sillín multiposición para facilitar la posición pélvica al caminar, así como apoyos para el pecho y los brazos para el soporte postural de la parte superior del cuerpo. Este andador permite la carga y el desplazamiento dinámicos del peso. La persona puede practicar la carga de peso, pudiendo medir y aumentar el porcentaje con el tiempo. Para estudiantes con mejor función de las extremidades superiores, el bipedestador Rifton Stander puede utilizarse para la carga de peso, la movilidad independiente y una actividad de resistencia de la parte superior del cuerpo para mejorar la fuerza y ​​la resistencia.

Las investigaciones respaldan el uso de andadores para niños con discapacidad. Rodríguez-Costa et al. (2021) descubrieron que el uso de un andador de apoyo para niños con parálisis cerebral tuvo beneficios clave, incluyendo un mejor bienestar emocional (mayor felicidad), bienestar físico (incluyendo fuerza y ​​equilibrio) y disfrute social (promoviendo una mejor participación). George et al. (2020) encuestaron a proveedores en el Reino Unido sobre el uso y la percepción de los andadores de apoyo para niños con discapacidad. Los beneficios reportados con mayor frecuencia fueron el aumento del tiempo de actividad física, el disfrute y el aumento de la participación. Paleg y Livingstone (2015) realizaron una revisión sistemática sobre los resultados del uso de andadores en entornos domésticos y escolares para niños con discapacidades motoras. Encontraron evidencia descriptiva relacionada con el aumento de la distancia recorrida a pie, la mejora de la función intestinal, el aumento de la densidad mineral ósea y los impactos positivos en la participación. Sin embargo, debido a que la evidencia fue principalmente descriptiva, se necesita más investigación.

Una opción de ejercicio y acondicionamiento físico para niños y adultos con complejidad médica es el triciclo adaptativo Rifton. Este triciclo tiene un asiento ajustable y ofrece soportes para el tronco, laterales y reposacabezas. El manillar de empuje o la barra guía ofrecen opciones para ayudar con la propulsión del triciclo, y el nuevo modelo de triciclo incluye una resistencia de pedal variable que puede aumentar el desafío para una persona que puede pedalear activamente. Niños y adultos con complejidad médica pueden obtener una variedad de beneficios del ciclismo adaptativo, incluyendo el fortalecimiento de las piernas, la práctica de la postura y el equilibrio, el rango de movimiento, el movimiento alterno recíproco de las piernas, la práctica de las habilidades visuales necesarias para la dirección y una mejor participación e interacciones sociales. Armstrong, et al (2019), completaron una revisión sistemática de intervenciones de ciclismo en niños y adolescentes con parálisis cerebral. Encontraron evidencia preliminar que respalda la mejora de la función motora gruesa en niños no ambulantes con parálisis cerebral, pero concluyeron que se necesita más investigación de alta calidad para determinar los parámetros óptimos para mejorar la función.

 

Monitoreo del dolor y la comodidad

Al igual que con todas las recomendaciones de equipo y movimiento, para evaluar la tolerancia a las actividades, se deben utilizar diversas escalas de dolor, incluyendo la Escala Numérica Individualizada de Calificación (INRS) (Solodiuk y Curley, 2003) y la Escala de Cara, Piernas, Actividad, Llanto y Consola (FLACC) (Merkel et al., 1997). Se debe mantener una copia de estas escalas en las áreas donde se atiende a los niños/jóvenes para ayudar al personal a identificar comportamientos dolorosos y saber cuándo detener o modificar una actividad según estas respuestas. Algunos niños también pueden usar un interruptor para alertar al personal y ayudarlos a cambiar de posición. También se deben observar los cambios de color en la piel para identificar la fatiga cardiopulmonar.

 

Medición de la tolerancia al ejercicio y creación de objetivos adecuados

Los niños y adolescentes con problemas médicos complejos pueden lograr cambios muy pequeños, pero muy funcionales, medidos con objetivos SMART (Específicos, Medibles, Alcanzables, Relevantes y Limitados en el Tiempo) o GAS (Escala de Logro de Objetivos) utilizando equipos adaptados. Algunas de las mejoras se verán en el nivel de asistencia del cuidador (es decir, es posible que el cuidador proporcione menos apoyo o asistencia). Algunas ideas para establecer objetivos utilizando andadores Rifton y triciclos adaptados incluyen:

 

Ejemplos de objetivos SMART:

Con el apoyo postural del Pacer Dinámico, las indicaciones verbales y la asistencia para dirigir el andador en superficies niveladas, el estudiante dará cien pasos para desplazarse entre aulas y mejorar su movilidad en la escuela.

Con el apoyo postural del andador Pacer Dinámico, las indicaciones verbales y la asistencia para dirigirlo, el estudiante caminará durante diez minutos en el patio exterior durante el recreo para mejorar la participación con sus compañeros.

Con el apoyo postural del triciclo adaptable y la asistencia para dirigirlo, el estudiante pedaleará activamente durante quince minutos en una superficie nivelada en la clase de Educación Física Adaptada para mejorar la participación con sus compañeros.

 

Ejemplo de objetivo de GAS:

Con el apoyo postural completo del triciclo adaptable (soporte de tronco, laterales y arnés de pecho), el estudiante pedaleará activamente durante 5 minutos con asistencia moderada para impulsarse y dirigirse durante la educación física adaptada al aire libre con sus compañeros.

Nivel	Puntuación	Descripción
Puntuación base	-2	Con el apoyo postural completo del triciclo adaptado (soporte de tronco, laterales y arnés de pecho), el estudiante pedaleará activamente durante 5 minutos con asistencia moderada para impulsarse y dirigirse durante la educación física adaptada al aire libre con sus compañeros.
Resultado inferior al esperado	-1	10 minutos
Resultado esperado	0	15 minutos
Resultado superior al esperado	1	20 minutos
Resultado muy superior al esperado	2	25 minutos

Al considerar las mejores opciones para niños con complejidad médica, es importante recordar las palabras que empiezan con F de Rosenbaum et al. (2012): Función, Familia, Aptitud Física, Amigos, Diversión y Futuro. El equipo adaptativo es clave para modificar las actividades y facilitar la participación y el movimiento.

 

Bibliografía

Armstrong EL, Spencer S, Kentish MJ, et al. Efficacy of cycling interventions to improve function in children and adolescents with cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2019 Jul;33(7):1113-1129. doi: 10.1177/0269215519837582.

CanChild. Gross Motor Function Classification System- Expanded & Revised (GMFCS- E&R). 2024. Accessed January 4, 2024. https://canchild.ca/en/resources/42-gross-motor-function-classification-system-expanded-revised-gmfcs-e-r

Cohen E, Kuo DZ, Agrawal R, et al. Children with medical complexity: An emerging population for clinical and research initiatives. Pediatrics. 2011;127(3):529-38. doi: 10.1542/peds.2010-0910.

George C, Levin W, Ryan JM. The use and perception of support walkers for children with disabilities: a United Kingdom survey. BMC Pediatr. 2020 Nov 18;20(1):528. doi: 10.1186/s12887-020-02401-5.

Liquori BM, Gannotti ME, Thorpe DE, Fuchs RK. Characteristics of interventions to improve bone health in children with cerebral palsy: A Systematic Review. Pediatr Phys Ther. 2022 Apr 1;34(2):163-170. doi: 10.1097/PEP.0000000000000878.

Merkel SI, Voepel-Lewis T, Shayevitz JR, Malviya S. The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatr Nurs. 1997;23(3):293-297.

Paleg G, Livingstone R. Outcomes of gait trainer use in home and school settings for children with motor impairments: a systematic review. Clin Rehabil. 2015 Nov;29(11):1077-91. doi: 10.1177/0269215514565947.

Rodríguez-Costa I, De la Cruz-López I, Fernández-Zárate I, Maldonado-Bascón S, Lafuente-Arroyo S, Nunez-Nagy S. Benefits of a low-cost walking device in children with cerebral palsy: A Qualitative Study. Int J Environ Res Public Health. 2021 Mar 10;18(6):2808. doi: 10.3390/ijerph18062808.

Rosenbaum P, Gorter JW. The ‘F-words’ in childhood disability: I swear this is how we should think! Child: Care, Health, and Development. 2012;38(4):457-463.

Solodiuk J, Curley MAQ. Pain assessment in nonverbal children with severe cognitive impairments: The Individualized Numeric Rating Scale (INRS). J Pediatr Nurs. 2003;18(4):295-299.

Verschuren O, Peterson MD, Balemans AC, Hurvitz EA. Exercise and physical activity recommendations for people with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2016 Aug;58(8):798-808. doi: 10.1111/dmcn.13053. Epub 2016 Feb 7.

World Health Organization. Physical activity fact sheet. Accessed February 13, 2024. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/physical-activity

Zwinkels M, Verschuren O, de Groot JF, Backx FJG, Wittink H, Visser-Meily A, Takken T. Effects of high-intensity interval training on fitness and health in youth with physical disabilities. Pediatr Phys Ther. 2019 Jan;31(1): 84-93.