Flexores de cadera tensos y cómo mejorar los resultados en la silla de ruedas

Artículo: Spex Seating.

 

Esta entrada al blog tiene como objetivo ofrecer orientación sobre las posibles causas y la presentación de la tensión en los flexores de cadera en usuarios de silla de ruedas. Se tendrán en cuenta soluciones de sedestación, así como la manera en que los cojines Spex pueden ayudar a proporcionar una sedestación funcional. Las personas con flexores de cadera tensos o hipertónicos pueden sentarse en anteversión pélvica (pelvis inclinada hacia delante). Esto exagera la lordosis lumbar de la columna vertebral (Mansfield & Neumann, 2019). Al sentarse, estas personas se inclinan hacia delante y pueden necesitar apoyarse sobre los reposabrazos de la silla de ruedas o sobre sus muslos (Lange & Minkel, 2018), lo que puede afectar la alineación y la función durante las actividades que se realizan en la silla.

 

¿Qué son los flexores de cadera?

Los flexores de la cadera incluyen varios músculos que se originan en la pelvis, la columna o el sacro, y se insertan en la extremidad inferior. Los músculos abdominales proporcionan estabilidad cuando los flexores de la cadera están trabajando y movilizándose; sin esta estabilidad, la pelvis puede bascular en anteversión cuando, por ejemplo, se levanta la rodilla. Además, los flexores de la cadera están bajo tensión constante y pueden acortarse o volverse rígidos debido a posturas repetitivas, lo que también puede crear una pelvis en anteversión y una lordosis lumbar exagerada (Simancek, 2013). Esto puede observarse más durante la bipedestación o al estar tumbado cuando las caderas están completamente extendidas y el tronco erguido. La rigidez de los flexores de la cadera al sentarse puede afectar la capacidad de la persona para mantener la pelvis en una posición de basculación neutra mientras las piernas descansan sobre una superficie horizontal, ya que los flexores tiran de la pelvis hacia delante.

Los principales flexores de la cadera incluyen los siguientes músculos (Gerhard et al., 2011):

• Recto femoral (un músculo biarticular que cruza la cadera y la rodilla, con mayor potencia cuando la rodilla está flexionada y “estirada”)
• Ilíaco y psoas (a menudo denominados “iliopsoas”, pero siguen siendo, en realidad, dos músculos distintos)
• Iliocapsular, y
• Sartorio

MÚSCULO	ORIGEN	INSERCIÓN	ACCIÓN	CONSIDERADIONES DURANTE LA EVALUACIÓN MUSCULAR
PSOAS MAYOR	Vértebras L1-L5 (apófisis transversas) Cuerpos vertebrales T12-L5	Fémur (trocánter menor)	Flexión de cadera	La sustitución por otros flexores de cadera, si hay debilidad de las iliopsoas, puede causar abducción y rotación externa (sartorio) o abducción y rotación interna (tensor de la fascia lata).
ILÍACO	Fosa ilíaca (2/3 anteriores)	Fémur (trocánter menor)	Flexión de cadera	La sustitución por otros flexores de cadera, si hay debilidad de las iliopsoas, puede causar abducción y rotación externa (sartorio) o abducción y rotación interna (tensor de la fascia lata).
SARTORIO	Ilion (espina ilíaca anterosuperior)	Tibia (superficie medial)	Flexión, abducción y rotación externa de la cadera	La sustitución por otros flexores de cadera, si hay debilidad de las iliopsoas, puede causar abducción y rotación externa (sartorio) o abducción y rotación interna (tensor de la fascia lata).
ILIOCAPSULAR	Espina ilíaca anteroinferior (EIAI) y cápsula anterior de la cadera	Distal al trocánter menor	Estabilizador de cadera y sinérgico con el ilíaco	La atrofia puede provocar pinzamientos y reducir la estabilidad de la cadera.
RECTO FEMORAL	Espina ilíaca anteroinferior (EIAI) y superior al acetábulo	Base de la rótula	Flexión de cadera	Es uno de los cuatro músculos del cuádriceps y antagonista directo de los isquiotibiales.

 

¿Qué puede contribuir a la rigidez de los flexores de la cadera?

• El acortamiento adaptativo puede darse en los flexores de la cadera debido a posturas prolongadas de sedestación o de decúbito con las rodillas recogidas hacia el pecho (por ejemplo, al tumbarse de lado). Esto puede provocar rigidez e incomodidad al pasar a la posición de bipedestación.
• Las contracturas de flexión de cadera están asociadas con disfunciones de cadera. La artrosis, traumatismos y el dolor asociado con estas condiciones, así como la protección muscular en respuesta al dolor, pueden derivar en contracturas por el acortamiento del ilíaco, psoas mayor, recto femoral o cápsula anterior de la cadera (Fagerson et al., 2016).
• La espasticidad relacionada con afecciones neurológicas puede presentarse como “aumento del tono, clonus, espasmos, distonía espástica y co-contracciones” (Kheder & Nair, 2012).
• La espasticidad existente también puede desencadenarse por molestias relacionadas, por ejemplo, con dolor de cadera, lesiones por presión, estreñimiento o urgencia urinaria.

 

¿Qué deberíamos hacer para optimizar la postura al sentarnos en silla de ruedas?

La clave para manejar unos flexores de cadera tensos es una evaluación precisa y comprender cuáles pueden ser los desencadenantes del aumento de la flexión de cadera en posición sentada, la condición médica, los límites del dolor y si la anteversión pélvica asociada es reductible o no reductible. Es importante considerar la biomecánica del cuerpo al estar sentado. Un cojín plano puede aumentar el ángulo muslo-tronco y el ángulo de flexión de la cadera en relación con una pelvis neutra. Esto puede contribuir a la inestabilidad y a una menor distribución y alivio de la presión.

 

Presentación de anteversión pélvica reductible y rigidez en flexión de cadera

Cualquier intervención para reducir la flexión de cadera y la anteversión pélvica debe hacerse dentro de los límites de dolor y, por lo tanto, puede requerir un enfoque gradual según las necesidades del usuario de silla de ruedas. Se debe dar prioridad a reorientar la pelvis hacia una alineación neutra, con la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y la espina ilíaca posterosuperior (EIPS) a un mismo nivel. Esto puede lograrse proporcionando un cinturón pélvico anterior a la altura de la EIAS para bloquear o reducir el grado de anteversión pélvica. Esto, a su vez, puede reducir la lordosis lumbar exagerada creada por la anteversión pélvica y garantizar una alineación óptima del tronco y la cabeza sobre la pelvis.

Otras consideraciones:

• Si al reducir la anteversión pélvica aparece dolor en la cadera debido a la rigidez/acortamiento de los flexores, entonces es posible que el cojín deba adaptarse al ángulo de flexión de cadera proporcionando una cierta inclinación bajo los muslos, de modo que las rodillas queden más altas que la altura de la cadera, con la opción de ir reduciendo esta inclinación con el tiempo.
• Se debe contemplar un contorneado adicional en la superficie de apoyo del cojín alrededor de la pelvis y los muslos para ayudar en la distribución de la presión y ofrecer estabilidad para optimizar la relajación y reducir la tensión en los flexores de cadera. Se debe considerar la configuración del cojín en relación con el manejo de la presión, eligiendo materiales que permitan inmersión, envolvimiento y termorregulación.
• También se deben considerar el respaldo y los soportes laterales o anteriores del tronco para proporcionar un soporte de refuerzo en caso de debilidad de los músculos abdominales o presencia de espasticidad.
• Puede ser necesario un tablero (bandeja) y reposabrazos ajustables en ángulo para proporcionar estabilidad y apoyo adicional, y en última instancia, funcionalidad.

Cojín Spex Standard Contour: varias configuraciones de espuma (izquierda) y contorneado (centro) permiten comodidad y manejo de la presión, y pueden responder a la flexión de cadera gracias a la configuración de la capa de cuñas (derecha). 

Selección de capas de revestimiento posibles para el cojín Spex, tal y como se muestra en la Hoja de pedido de Crea tu propio cojín.

La fuerza de la gravedad también puede aprovecharse como “aliada”, siempre que el cojín, el respaldo y los soportes laterales del tronco optimicen la aceptación de dichos apoyos, la estabilidad y reduzcan el esfuerzo de sedestación para el usuario, manteniendo la línea de la gravedad dentro de la base de soporte. Al pensar en los movimientos en el plano sagital (flexión/extensión), si el tronco y la pelvis están en posición neutra (erguida) y la línea de la gravedad se encuentra dentro de la base de apoyo, entonces es menos probable que la gravedad contribuya al desarrollo de deformaciones posturales secundarias, al tiempo que ejerce una fuerza hacia abajo sobre los muslos hacia una posición de cadera más neutra para la sedestación. Esto puede favorecer la reducción gradual de la tensión en los flexores de la cadera. De este modo, un cojín ajustable o contorneable puede permitir una reconfiguración sencilla para responder a una mejor alineación de cadera durante la sedestación.

Los cojines contorneables que permiten una flexión de cadera superior a 90° en sedestación incluyen el Spex Flex Cushion – rango de flexión de cadera 70-110° (izquierda) y el Spex cushion – rango de flexión de cadera 85-95° (derecha). Debe prestarse especial atención al respaldo y a los soportes de tronco para optimizar el contacto y la estabilidad.

Anteversión pélvica no reductible y presentación de flexión de cadera

Además de las consideraciones de configuración del cojín mencionadas (arriba), lo siguiente contribuirá a mejorar la estabilidad en sedestación:

• Utilizar un cinturón de soporte pélvico anterior a la altura de la EIAS para bloquear una mayor anteversión y proporcionar estabilidad.
• Inclinar el cojín (la parte delantera más alta que la trasera) para llevar la pelvis a una alineación más neutra.
• En presencia de una lordosis lumbar exagerada, asegúrate de que el usuario mantenga el contacto con el respaldo y que los contornos del respaldo proporcionen un apoyo ascendente y reforzado para el peso del tronco.
• Se debe considerar el uso de un tablero o reposabrazos ajustables para ofrecer estabilidad lateral y anterior adicional al sentarse.

Una evaluación clínica exhaustiva permitirá determinar las intervenciones necesarias para reforzar la postura y reducir las deformidades, pero no olvides que la movilidad en sedestación debe ser funcional, por lo que es importante considerar tanto la disminución del esfuerzo al sentarse como la optimización de la actividad funcional en la silla de ruedas.

“La provisión de asientos siempre debe ser funcional, lo que significa que es una intervención de sedestación guiada, impulsada individualmente, para promover la realización de tareas.”
– Costigan & Light, 2011

 

Bibliografía

• Babst, D., Steppacher, S. D., Ganz, R., Siebenrock, K. A., & Tannast, M. (2011). The iliocapsularis muscle: an important stabilizer in the dysplastic hip. Clinical orthopaedics and related research, 469(6), 1728–1734. https://doi.org/10.1007/s11999-010-1705-x
• Costigan, F. A., & Light, J. (2011). Functional Seating for School-Age Children with Cerebral Palsy: An Evidence-Based Tutorial. Language Speech and Hearing Services in Schools, 42(2), 223. https://doi.org/10.1044/0161-1461(2010/10-0001)
• Engström, B. (2011). ERGONOMIC SEATING. A True Challenge. Wheelchair Seating & Mobility Principles (2nd ed.). Engstrom Concepts AB.
• Fagerson, T. L., Babatunde, O. M., & Safran, M. R. (2016). Chapter 18 – Hip Pathologies: Diagnosis and Intervention. In D. J. Magee, J. E. Zachazewski, W. S. Quillen, & R. C. Manske (Eds.), Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation (Second Edition) (pp. 651–691). W.B. Saunders. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-31072-7.00018-X
• Gerhardt, M. B., Logishetty, K., Meftah, M., & Ranawat, A. S. (2011). CHAPTER 2—Arthroscopic and Open Anatomy of the Hip. In J. K. Sekiya, M. R. Safran, A. S. Ranawat, & M. Leunig (Eds.), Techniques in Hip Arthroscopy and Joint Preservation Surgery (pp. 9–22). W.B. Saunders. https://doi.org/10.1016/B978-1-4160-5642-3.00002-5
• Kheder, A., & Nair, K. P. S. (2012). Spasticity: Pathophysiology, evaluation and management. Practical Neurology, 12(5), 289–298. https://doi.org/10.1136/practneurol-2011-000155
• Lange, M. L., & Minkel, J. L. (2018). Seating and Wheeled Mobility: A clinical resource guide. Slack Incorporated.
• Mansfield, P. J., & Nemann, D. A. (2019). Chapter 9—Structure and function of the hip. In Essentials of Kinesiology for the Physical Therapist Assistant (pp. 233–277). Elsevier. https://doi.org/10.1016/C2016-0-03960-8
• Simancek, J. A. (Ed.). (2013). Chapter 9—Hips and Thighs. In Deep Tissue Massage Treatment (Second Edition) (pp. 134–157). Mosby. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-07759-0.00032-8
• Waugh, K., & Crane, B. (2013). A clinical application guide to standardized wheelchair seating measure of the body and seating support surfaces. (Revised). Assistive Technology Partners. https://pva-cdnendpoint.azureedge.net/prod/libraries/media/pva/library/publications/lib_waugh-guide-to-seating-v2-measures-revised-ed-compressed.pdf